إستشارة عن بعد

أود أن أشكر الدكتور أرسلان وجميع فريقه على العمل الرائع الذي أنجزوه لي.
بعد 3 أشهر من التدخل الطبي لزراعة الشعر والنتائج جيدة جداً وأنا في قمة السعادة
إهتمام خاص بمساعدة الطبيب التي هي بدورها قامت بعمل ممتاز بما فيهم طمأنتي و اجابتي على أسئلتي بصدر رحب

kafa-png
ميكا / بلجيكا

     استمارة  التشاور

كي نستطيع تقييم مشكلة فقدان الشعر الخاصة بيك ، نحتاج إلى المعلومات الأساسية عن  مشكلة  فقدان الشعر .

من فضلك ، سجل البيانات التالية  حتى  يتمكن فريقنا الطبي المختص بعمل تقيم طبي أولي

ملاحظة هامة : هذا التقييم الأولي مجاني و لا يفرض عليك القيام بحصة زراعة شعر عند هيرمدكو

 

لأي صنف تنتمون من الصور التالية ؟

الرجاء تحميل صورة لشعركم و صورة أمامية لوجهك
صورة تظهر وجهك
صورة تظهر الجزء الخلفي من رأسك
كم عمرك؟
*

ما هو أصلك؟
*

ما هو لون شعرك؟
*

ما هو نوع شعرك؟
*

هل لديك في العائلة من يعاني من تساقط الشعر؟
*

هل سبق لك أن سألت طبيب آخر للحصول على معلومات؟ *
إذا كان نعم، أي من الأساليب اقترح عليك ؟
هل سبق لك أن قمت عملية زراعة الشعر؟ *
إذا كان الأمر كذلك، أي من هذه الأساليب اقترح عليك ؟

ماهو إسم الدكتور الذي تعالج عنده ؟
هل أنت تدخن ؟ *
هل سبق لك أن عولجت من أي مما يلي:

مرض آخر لم يتم ذكره ؟

إذا كنتي إمرأة ، هل أنت حامل؟
*

هل تتناولين حبوب منع الحمل ؟ *
هل سبق لك أن استخدمت أي من الأدوية أو المنتجات المدرجة أدناه؟

دواء آخر غير مذكور أعلاه ؟

هل لديك مشاكل في الشفاء (يرجى تعيينها عند الاقتضاء)؟

كيف تصف صحتك العامة , بما في ذلك النظام الغذائي الخاص بك واللياقة البدنية؟

هل لديك مشاكل مع عينيك ؟ مثال عيون جافة

هل سبق لك أن واجهت رد فعل تحسسي للتخدير العام أو المحلي (يدوكائين أو زيلوكاين)؟
*

إسمك
*

إسم العائلة *
البريد الإلكتروني
*

العنوان

الرقم البريدي

المدينة
البلد
*

العمل

رقم الهاتف الدولي
*

رسالتك
ما هي الميزانية التي لديك لعلاج شعرك؟
*

كيف سمعت عنا؟

 أود الحصول على مزيد من المعلومات حول علاج الشعر عن طريق البريد الإلكتروني والنشرة الإخبارية .
 أوافق على البنود والشروط وسياسة الخصوصية *
Scroll Up