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Formulario de consulta

Utilice nuestro formulario gratuito para una primera evaluación de su cabello por nuestros médicos

Con nuestra herramienta de evaluación de pérdida de cabello puede proporcionarnos información importante sobre su problema de pérdida de cabello. Esta evaluación es gratuita y no le obliga a reservar una sesión de trasplante capilar en HAIRMEDICO.

¿A cuál de las siguientes categorías pertenece? *

Por favor cargue una foto de su cabello (5Mo max./foto) una foto que muestra tu cara al frente

Una foto que muestra tu perfil
Una foto que muestra la parte atrás de tu cabeza
¿Cuantos años tiene? *
¿Cuál es tu origen? *
¿Cuál es tu color de pelo? *
¿Cuál es tu tipo de cabello? *
¿Tienes un historial familiar de pérdida de cabello? *
¿Alguna vez le ha pedido información a otro medico? *
En caso afirmativo, ¿cuál de estos métodos sugirió?
¿Alguna vez ha tenido otro trasplante de cabello? *
En caso afirmativo, ¿cuál de estos métodos sugirió?
Apellido del doctor ::
¿Usted fuma? *
Ha sido o fue tratado por alguno de los siguientes :
¿Otro elemento no mencionado anteriormente?
¿Estás embrazazada? *
¿Tomas la píldora? *
¿Alguna vez ha usado alguna de las drogas o productos listados abajo?
¿Otro medicamento no mencionado anteriormente?
¿Tiene problemas de curación (por favor, defínalos si es necesario) ?
¿Cómo describiría su estado general de salud - incluyendo su dieta y condición física?
¿Tiene problemas con sus ojos, pe, ojos secos?
¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica al tratamiento con anestesia general o local? (Lidocaine or Xylocaine) *
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